V poradenském světě je zažito, že pojišťovny vycházejí vstříc vzrůstající poptávce po rozšíření pojistného krytí v oblasti psychiatrických poruch, a že některé pojišťovny tuto oblast dokonce již pokrývají.

To je pravda, otázkou však zůstává, zda je tento rozsah postačující, respektive zda plní v praxi svůj účel. Z provedené analýzy se kloníme k názoru, že pokud již pojišťovna za pracovní neschopnost v důsledku psychiatrických poruch plní, pokryto je ve skutečnost jen naprosté minimum případů.

Podívejme se zblízka na to, proč tomu tak je. Pro srovnání můžeme využít také pojištění invalidity, kde jsou psychiatrické poruchy také velkým tématem a kde je rozsah pojistného krytí ve srovnání s pojištěním pracovní neschopnosti často mnohem širší.

Omezení zúžením okruhu poruch

První z omezení, kterému je pojištěná osoba vystavena, je zúžení okruhu poruch, na které pojištění vůbec dopadá. Z provedené analýzy pojistných podmínek vyplývá, že v drtivé většině případů je okruh pojistného krytí omezen na poruchy s označením F00-09 (organické duševní poruchy) a F20 (schizofrenie), případně F20‑29 (schizofrenie, schizoafektivní a schizotypální poruchy a poruchy s bludy). Všechny ostatní skupiny poruch, tj. např. F30-39 (afektivní poruchy – poruchy nálady), F40-48 (neurotické, stresové a somatoformní poruchy) a další skupiny (celkový výčet najdeme pod označením F00-99) bývají z pojistného krytí (u většiny pojišťoven) vyloučeny.

Co je z pojištění vyloučeno, jsou duševní poruchy a poruchy chování způsobené psychoaktivními látkami. To dopadá na skupinu poruch F10-19, ale také jakoukoliv jinou poruchu, u které by se prokázala příčinná souvislost s užíváním psychoaktivních látek. Výluka na alkohol či psychoaktivní látky je však v celkovém kontextu ještě pochopitelná.

Pokud bychom to měli srovnat s pojištěním invalidity, zvolený přístup pojišťoven se velmi podobá pojistnému krytí u invalidity I. stupně. Zde pojišťovny rovněž omezují rozsah krytí na diagnózy označené F00-09 a F20-29. U vyšších stupňů invalidity však nedochází k takovému omezování, a proto je přístup pojišťoven u pojištění pracovní neschopnosti celkově přísnější.

Omezení určením způsobu prokázání poruchy

Dalším z omezení, které se až na pár výjimek vyskytují, je podmínka doložení poruchy určitým způsobem či metodou. V pojistných podmínkách se lze setkat s tím, že porucha musí být:

1. „dle vyšetření jednoznačně prokazatelná“;
2. „doložena vyšetřením provedeným zobrazovacími vyšetřovacími metodami“;
3. „potvrzena lékařem specialistou v oboru psychiatrie včetně neurologického nálezu a nálezu provedených CT vyšetření hlavy a vyšetření mozku MRI“.

Pokud se jedná o pojem „jednoznačná prokazatelnost“, není zjevné, co přesně je tím myšleno. Medicína s pojmy „jednoznačně“ až na výjimky (smrt) ze své podstaty nepracuje. Pokud se tím myslí zobrazovací metoda, jedná se o ekvivalent písm. 1.

Pokud jde o vyšetření zobrazovacími metodami, u naprosté většiny psychiatrických poruch není možné využít tyto metody k přímému potvrzení. Proto se mimo jiné nenazývají nemocemi, jelikož nesplňují kritéria nemoci, jako například přesně známá příčina či mechanismus jejich vzniku.

Psychiatrické poruchy a jejich diagnostika je založena především na symptomech, tedy příznacích, které lze pozorovat. Zobrazovací metody jsou používány především k vyvrácení jiné příčiny daných symptomů.

Diagnóz, které lze potvrdit zobrazovací metodou, je naprosté minimum. Jedná se například o Alzheimerovu chorobu či vaskulární demenci (obě spadají do kategorie F00-09). I v těchto případech to však může být sporné. Navíc, s ohledem na jejich převážný výskyt u lidí v pozdním věku, můžeme polemizovat nad praktickým dopadem/užitkem pro klienta, který řeší pojištění pracovní neschopnosti především v produktivním věku.

Podmínka stanovující přesný typ zobrazovací metody pro doložení psychiatrické poruchy se pak z pohledu praxe jeví jako zcela nepřiměřená a dokonce kontraproduktivní. Použití těchto metod nemusí být u dané poruchy vůbec indikováno a lékař by tak musel nalézat důvody pro vyšetření, které by za standardního průběhu ani nepoužil. To může jednak přinést rizika pro pacienta, jednak to nadměrně zatěžuje zdravotní systém.

Omezení určením úrazové příčiny

Poslední z kategorie „omezení“ je omezení na úrazové příčiny. Je zde několik pojišťoven, které plní pouze v případech, kdy je příčinou psychiatrické poruchy úraz. Toto je samozřejmě také omezující, jelikož spouštěčů poruch může být celá řada a vázat to pouze na úraz opět značně omezuje pojistné krytí. Navíc zde musí opět dojít k prokázání příčinné souvislosti, což celou věc rozhodně neusnadňuje.

Závěr

Účelem tohoto shrnutí není hanit pojišťovny, které se snaží najít cestu pro alespoň částečné plnění za pracovní neschopnost v důsledku psychiatrických poruch. Jsme si vědomi toho, že spousta pojišťoven má na tyto případy úplnou výluku. Pokusili jsme se však vyvrátit dojem toho, že psychiatrické poruchy jsou již bez dalšího součástí pojištění pracovní neschopnosti. Snahou bylo zamezit vytváření falešných představ o rozsahu pojistného krytí, které mohou vznikat při setkávání se s neúplnými informacemi na školeních či v propagačních materiálech.

Omezení pojistného krytí je v tomto směru dáno legitimními obavami ze strany pojišťoven, které se chrání před potenciálním rizikem pojistných podvodů a snadné zneužitelnosti. Ve srovnání s pojištěním invalidity je však rozsah mnohem více omezen, a pokud bychom měli navázat na začátek, lze konstatovat, že v tomto směru pojištění svůj účel prakticky neplní.

Zvláštní výjimku v tomto směru tvoří pouze pojištění od Mutumutu, které je však naprostou anomálií. Není stanovena žádná výluka ani omezení, a je tedy spíše otázkou, zda to bylo vůbec záměrem.

Daniel Šafrán, EUCS