Dušan ŠídloDavid upadl a narazil si pravé koleno. Nejprve navštívil chirurgickou ambulanci, kde mu byla doporučena ortéza, berle a především klid. Zjištěna byla distorze kolene. Přesný název diagnózy zněl podvrtnutí a natažení postihující kolaterální vaz kolene.
David intenzivně rehabilitoval a navštěvoval pravidelně chirurgickou ambulanci. Až po dvou letech se ukázalo, že úraz kolene zanechá trvalé následky, které spočívají v omezení hybnosti a nestabilitě kolene. Po více než třech letech byl stav kolene zhodnocen lékařem jako trvalý a David vše nahlásil na pojišťovnu, u které měl sjednáno pojištění trvalých následků na pojistnou částku 400 tisíc korun, a to s tzv. indexací. To znamená, že sjednaná pojistná částka postupně v čase rostla a David platil každým rokem vyšší pojistné. Aktuální pojistná částka proto činila 506 950 Kč.
Názor pojišťovny
Pojišťovna nechala posoudit trvalé následky Davida svým revizním lékařem. Davidovo postižení bylo pojišťovnou označeno jako „viklavost kolenního kloubu pravé dolní končetiny při nedostatečnosti předního zkříženého vazu lehkého stupně“, čemuž odpovídá položka číslo 223 v oceňovacích tabulkách pojišťovny pro pojištění trvalého tělesného poškození. Pojišťovna uznala trvalé následky podle této položky ve výši 5 % a vyplatila částku ve výši 25 348Kč, tedy 5 % z 506 950Kč.
Názor klienta
Vzhledem k mým zdravotním komplikacím se mně částka vyplacená pojišťovnou zdála příliš nízká. Nedostal jsem lékařský posudek pojišťovny ani k nahlédnutí. Rozhodl jsem se proto, že si budu stěžovat u svého finančního poradce. Ten oslovil právní kancelář, kterou požádal o prověření celého případu.
Názor právníka
Právník po konzultaci s lékařem zjistil, že trvalé následky Davida je skutečně možné zařadit pod danou položku v oceňovacích tabulkách. V nich je však u této položky uvedeno možné plnění do 15 %, přičemž pojišťovna vyplatila pouze 5 %.
Právník oslovil soudního znalce z oboru ortopedie a chirurgie s žádostí o vypracování znaleckého posudku a určení výše trvalých následků podle oceňovacích tabulek pojišťovny. Znalec určil, že úraz měl být hodnocen podle položky číslo 223 ve výši 10 % z pojistné částky. Znalec poukázal také na to, že posouzení ortopeda pojišťovny neobsahuje zásadní informaci o vyšetření hybnosti kolenních kloubů, tedy zda se jednalo o vyšetření aktivní, nebo pasivní. Podle jeho názoru také ve zprávě pojišťovny chybělo zdůvodnění závěrů a vyjádření o poškození menisků. Popsáno nebylo ani vyšetření meniskeálních příznaků, které patří k základnímu vyšetření kolenního kloubu vůbec.
Prozkoumáním oceňovacích tabulek pojišťovny znalec dále zjistil, že je v nich uvedena také položka číslo 291, která se týká omezení pohyblivosti kolenního kloubu. Hodnocení úrazu Davida i podle této položky nebylo pojišťovnou vůbec bráno v úvahu. David měl nejen viklavý kolenní kloub, ale i omezenou hybnost kloubu (při zanožení), což podle posudku mělo být hodnoceno dalšími 5 %. Pojišťovna nebrala tuto položku při výpočtu finančního odškodnění v úvahu prý z toho důvodu, že revizní lékař pojišťovny při prohlídce Davida toto omezení neshledal, a do své zprávy proto omezení hybnosti neuvedl.
Závěr byl podle právníka tedy zřejmý. Pojišťovna měla zaplatit rovných 15 % z pojistné částky, nikoliv pouhých 5 %. Pojišťovna se s argumenty advokáta a soudního znalce však nechtěla smířit, proto se David rozhodl svůj případ řešit soudní cestou. Teprve podání žaloby přimělo pojišťovnu ke změně stanoviska a byl z její strany navržen soudní smír, který plně korespondoval s žalovanými nároky. David tak k původnímu plnění získal navíc 50 696 Kč včetně úroků z prodlení a náhradu nákladů soudního řízení v celkové výši 27 812 Kč.
Poučení
V případě plnění z pojištění trvalých následků úrazu je nutné si zkontrolovat, zda pojišťovna postupuje podle správné položky oceňovací tabulky a zda bere v úvahu skutečně všechny položky v tabulce. Na rozdíl od pojištění denního odškodného se v případě tohoto pojištění počítá poškození typicky jako součet procent pro jednotlivé trvalé následky (nikoliv jako poškození s nejvyšším ohodnocením). Pokud pojištění zahrnuje progresi, tak při stoprocentních trvalých následcích může pojistné plnění dosáhnout několikanásobku pojistné částky.
Chtějte také vidět posudek od smluvního lékaře pojišťovny, jakým způsobem byly zdůvodněny závěry a vyčísleno ohodnocení trvalých následků. Pokud pojišťovna tento posudek odmítá předložit či v něm uvedené informace chybí, neváhejte vyhledat znalce v oboru zdravotnictví. Kontakty na znalce je možné nalézt na internetu nebo využijte vybranou právní kancelář se specializací na řešení sporů s pojišťovnami, která se znalci spolupracuje. Lékaři pojišťoven mají na posouzení trvalých následků klienta málo času a stává se, že do svých posudků nezahrnou celý rozsah omezení zdravotního stavu klienta. Může se také stát, že něco opomenou nebo chybně vyhodnotí, což následně vede k nižšímu plnění pojišťovny.
Bohužel tyto případy nejsou nijak výjimečné. Je spíše pravidlem, že plnění za trvalé následky určované pojišťovnami na základě posudků od lékařů financovaných pojišťovnami bývá nižší. Tento případ je toho názornou ukázkou. David se ale pro soudní spor rozhodl jen proto, že měl sjednáno pojištění právní ochrany a nemusel tedy řešit náklady spojené se soudním sporem.
Pro klienty, kteří se nechtějí soudit nebo nemají pojištění právní ochrany, může být alternativním řešením oslovit právní kancelář, a to ještě před komunikací s pojišťovnou. Zkušení právníci zajistí vyhodnocení nároku a prohlídku klienta u vlastního soudního znalce z oboru zdravotnictví. V takových případech pojišťovna obvykle zaplatí nároky v plné výši hned napoprvé a mnohem rychleji. Náklady takového řešení jsou pro klienty nižší než v případě soudních sporů, které jsou spojeny s nemalými soudními poplatky.
Tento příklad je převzat z knihy Život jako riziko 2.
Finance pro radost: 5 tipů na Vánoce už dnes
Dnes bych se s vámi ráda podělila o vlastní recept na to, jak mít Advent,…
Burza: Amazon z Amazonie
Společnost Patria poskytuje investorům dlouhodobé investiční tipy. Dosavadní nejúspěšnější tipy jsou akcie…
Koučové sobě aneb Investice do sebe sama
Tereza Korecká, spoluzakladatelka sebekoučovací aplikace Elemia, vznáší tyto otázky: 💸 Kolik do…
